Intensive treatment of hyperglycemia in the acute phase of myocardial infarction: the tenuous balance between effectiveness and safety - a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials

SUMMARY INTRODUCTION In acute myocardial infarction (AMI), each 18 mg/dl (1 mmol/L) increment is associated with a 3% increase in mortality rates. All strategies applied for reducing blood glucose to this date, however, have not presented encouraging results. METHODOLOGY We searched the Medline (PubMed) and Cochrane Library databases for randomized clinical trials (RCTs) from 1995 to 2017 that used the intensive strategy or GIK therapy for blood glucose control during the acute stage of the AMI. We included eight studies. In order to identify the effects of GIK or insulin therapy, we calculated a overall risk ratio (RR) with meta-analysis of fixed and random effects models. A two-tail p-value of < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS A total of 28,151 patients were included: 1,379 intensively treated with insulin, 13,031 in GIK group, and 13,741 in the control group. The total mortality was 10.5% (n=2,961) and the RR of 1.03 [95%CI 0.96-1.10]; I2 = 31%; p = 0.41 for the combined intensive insulin plus GIK groups in comparison with the control group. In meta-regression analyses, intense reductions in blood glucose (> 36 mg/dL) in relation to the estimated average blood glucose (estimated by HbA1c) were associated with higher mortality, whereas lower reductions in blood glucose (< 36 mg/dL) were not associated with mortality. The lowering of blood glucose in the acute phase of MI compared with the average blood glucose was more effective around 18 mg/dL. CONCLUSION This meta-analysis suggests that there may be a tenuous line between the effectiveness and safety of reducing blood glucose in the acute phase of MI. The targets must not exceed a reduction greater than 36 mg/dL in relation to estimated average blood glucose.

RESUMO INTRODUÇÃO No infarto agudo do miocárdio (IAM), cada incremento de 18 mg/dl (1 mmol/L) se associa a um aumento de 3% na mortalidade. As estratégias de redução da glicemia tentadas até o momento, entretanto, não trouxeram resultados animadores. METODOLOGIA Foram pesquisadas nas bases de dados Medline (PubMed) e Cochrane Library os ensaios clínicos randomizados (ECRs) de 1995 a 2017 que utilizaram estratégia intensiva ou a terapia GIK no controle glicêmico durante a fase aguda do IAM. Foram incluídos oito estudos. Para identificar os efeitos da insulinoterapia ou da terapia GIK, calculamos um risco relativo geral (RR) com meta-análises de modelos de efeitos fixos e aleatórios. Um valor de p-bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS Foram incluídos 28.151 pacientes, sendo 1.379 no grupo de tratamento intensivo da glicemia, 13.031 no GIK e 13.741 no controle. A mortalidade total foi de 2.961 (10,5%), computando um risco relativo de 1,03 [95%CI 0,96-1,10]; I 2 = 31%; p = 0,41 para o grupo intensivo ou GIK contra o grupo conservador. Reduções intensas (> 36 mg/dL) em relação à glicemia estimada média se associaram à maior mortalidade, enquanto reduções menores não se associaram com seu incremento ou redução. A redução glicêmica na fase aguda em relação à glicemia estimada média foi mais efetiva e segura na faixa em torno de 18 mg/dL. CONCLUSÃO Esta meta-análise levanta a hipótese de haver um limite tênue entre efetividade e segurança para a redução glicêmica na fase aguda, sendo que os alvos não devem exceder uma redução maior do que 36 mg/dL de glicemia.

Prevalence, treatment, and control of dyslipidemia in diabetic participants of two brazilian cohorts: a place far from heaven

SUMMARY OBJECTIVE Diabetes is one of the leading causes of cardiovascular mortality. Over the last years, mortality has decreased significantly, more in individuals with diabetes than in healthy ones. That is mostly due to the control of other cardiovascular risk factors. The objective of our study was to analyze the dyslipidemia control in two diabetes cohorts. METHODS Patients from two distinct cohorts were studied, 173 patients from the BHS (Brasília Heart Study) and 222 patients from the BDS (Brazilian Diabetes Study). The data on dyslipidemia control were studied in both different populations. All patients had diabetes. RESULTS There are significant differences concerning comorbidities between the LDL-C and BDS groups. The average glycated hemoglobin is of 8.2 in the LDL-C > 100 group in comparison with 7.7 and 7.5 in the 70-100 and < 70 groups, respectively (p = 0.024). There is a higher percentage of hypertensive patients with LDL between 70-100 (63.9%), when comparing the < 70 and > 100 groups (54.3% and 54.9%, respectively; p = 0.005). Diastolic pressure is higher in the group with LDL > 100, with an average of 87 mmHg, in comparison with 82.6 mmHg and 81.9 mmHg in the 70-100 and < 70 groups, respectively (p = 0.019). The group with LDL > 100 has the greatest percentage of smokers (8.7%) in comparison with the groups with LDL between 70-100 and < 70 (5.6% and 4.3%, respectively; p = 0.015). There is also a difference in the previous incidence of coronaropathy. In the group with LDL < 70, 28.3% of patients had already experienced a previous infarction, compared with 11.1% and 10.6% in the 70-100 and > 100 groups, respectively (p < 0.001). CONCLUSIONS The data in our study have shown that the dyslipidemia control in diabetic patients is inadequate and there is a tendency of direct association between lack of blood glucose control and lack of dyslipidemia control, in addition to the association with other cardiovascular risk factors, such as diastolic hypertension and smoking. This worsened control might be related to the plateau in the descending curve of mortality, and investments in this regard can improve the cardiovascular health in diabetic patients.

RESUMO OBJETIVO O diabetes é importante causa de mortalidade cardiovascular. Nos últimos anos, a mortalidade diminuiu substancialmente, mais em diabéticos do que em não diabéticos, em grande parte devido ao controle de outros fatores de risco cardiovasculares. Nosso estudo tem como objetivo analisar o controle de dislipidemia em duas coortes de diabéticos. MÉTODOS Foram estudados pacientes de duas coortes distintas, sendo 173 pacientes do BHS (Brasília Heart Study) e 222 pacientes do BDS (Brazilian Diabetes Study). Os dados sobre controle de dislipidemia foram estudados nas duas populações diferentes. Todos os pacientes eram diabéticos. RESULTADOS Há diferenças significativas em relação às comorbidades entre os grupos de LDL-C no BDS. A média de hemoglobina glicada é de 8,2 no grupo com LDL-C > 100, comparado com 7,7 e 7,5 nos grupos 70-100 e < 70, respectivamente (p = 0,024). Há maior porcentagem de pacientes hipertensos com LDL entre 70-100 (63,9%), quando comparado aos grupos < 70 e > 100 (54,3% e 54,9%, respectivamente; p = 0,005). A pressão diastólica é mais elevada no grupo com LDL > 100, com média de 87 mmHg, comparado com 82,6 mmHg e 81,9 mmHg nos grupos 70-100 e < 70, respectivamente (p = 0,019). O grupo com LDL > 100 tem maior porcentagem de tabagistas (8,7%) quando comparado aos grupos com LDL entre 70-100 e < 70 (5,6% e 4,3%, respectivamente; p = 0,015). Há, também, diferença na incidência prévia de coronariopatia. No grupo com LDL < 70, 28,3% dos pacientes já apresentaram infarto prévio, comparados com 11,1% e 10,6% nos grupos 70-100 e > 100, respectivamente (p < 0,001). CONCLUSÃO Os dados do nosso estudo mostram que o controle de dislipidemia em diabéticos é inadequado, e há uma tendência de associação direta entre descontrole glicêmico e descontrole de dislipidemia, além de associação com outros fatores de risco cardiovascular, como hipertensão diastólica e tabagismo. Esse pior controle pode estar relacionado ao platô no descenso da curva de mortalidade, e o investimento nesse quesito pode melhorar a saúde cardiovascular dos diabéticos.

Comparison between MDCT and Grayscale IVUS in a Quantitative Analysis of Coronary Lumen in Segments with or without Atherosclerotic Plaques / Comparação da TCMD e da USIV em escala de cinza na Análise Quantitativa da Luz Coronária em Segmentos com ou sem Placas Ateroscleróticas

Background: The diagnostic accuracy of 64-slice MDCT in comparison with IVUS has been poorly described and is mainly restricted to reports analyzing segments with documented atherosclerotic plaques. Objectives: We compared 64-slice multidetector computed tomography (MDCT) with gray scale intravascular ultrasound (IVUS) for the evaluation of coronary lumen dimensions in the context of a comprehensive analysis, including segments with absent or mild disease. Methods: The 64-slice MDCT was performed within 72 h before the IVUS imaging, which was obtained for at least one coronary, regardless of the presence of luminal stenosis at angiography. A total of 21 patients were included, with 70 imaged vessels (total length 114.6 ± 38.3 mm per patient). A coronary plaque was diagnosed in segments with plaque burden > 40%. Results: At patient, vessel, and segment levels, average lumen area, minimal lumen area, and minimal lumen diameter were highly correlated between IVUS and 64-slice MDCT (p < 0.01). However, 64-slice MDCT tended to underestimate the lumen size with a relatively wide dispersion of the differences. The comparison between 64-slice MDCT and IVUS lumen measurements was not substantially affected by the presence or absence of an underlying plaque. In addition, 64-slice MDCT showed good global accuracy for the detection of IVUS parameters associated with flow-limiting lesions. Conclusions: In a comprehensive, multi-territory, and whole-artery analysis, the assessment of coronary lumen by 64-slice MDCT compared with coronary IVUS showed a good overall diagnostic ability, regardless of the presence or absence of underlying atherosclerotic plaques. .

Fundamento: A comparação do rigor diagnóstico da TCMD e da USIV foi pouco descrita, estando restrita principalmente a estudos que avaliaram segmentos com placas ateroscleróticas já documentadas. Objetivos: Este estudo objetiva avaliar o desempenho diagnóstico da tomografia computadorizada com 64 colunas de detectores (tomografia computadorizada multidetector- TCMD) e da ultrassonografia intravascular (USIV) em escala de cinza na verificação das dimensões da luz coronária, em um contexto mais amplo, incluindo também segmentos coronários sadios e com patologia leve. Métodos: A TCMD foi realizada em todos os pacientes antes da realização da USIV, com um intervalo < 72 horas entre os dois exames. Imagens de USIV foram obtidas de pelo menos uma coronária, independente da presença de estenose luminal durante a angiografia. Um total de 21 pacientes foram incluídos, com imagens de 70 vasos (comprimento total 114,6 ± 38.3 mm por paciente). Placas coronárias foram diagnosticada em segmentos com carga de placas > 40%. Resultados: Uma alta correlação entre as medidas de TCMD e USIV para área luminar média, área luminar mínima e diâmetro luminar mínimo foi encontrada no nível de paciente, vaso e segmento (p-valor < 0,01 para todas as correlações). A TCMD, no entanto, tendeu a subestimar o tamanho luminar com uma dispersão de diferenças relativamente ampla. A comparação entre as medidas da luz por TCMD e USIV não foi substancialmente afetada pela presença ou ausência de placa subjacente. Além disso, a TCMD mostrou boa precisão geral na detecção de parâmetros associados a lesões limitantes de fluxo. Conclusão: Em uma análise compreensiva e multi-focal da luz coronária, demonstramos bom desempenho diagnóstico da TCMD, quando comparada a USIV, independente da presença de placas ateroscleróticas adjacentes. .

Cardiac magnetic resonance imaging in clinical practice / Ressonância magnética cardíaca na prática clínica

Objective To evaluate and describe indications, mainly diagnoses and cardiac magnetic resonance imaging findings observed in clinical practice. Materials and Methods Retrospective and descriptive study of cardiac magnetic resonance performed at a private hospital and clinic in the city of Niterói, RJ, Brazil, in the period from May 2007 to April 2011. Results The sample included a total of 1000 studies performed in patients with a mean age of 53.7 ± 16.2 years and predominance for male gender (57.2%). The majority of indications were related to assessment of myocardial perfusion at rest and under pharmacological stress (507/1000; 51%), with positive results in 36.2% of them. Suspected myocarditis was the second most frequent indication (140/1000; 14%), with positive results in 63.4% of cases. These two indications were followed by study of arrhythmias (116/1000; 12%), myocardial viability (69/1000; 7%) and evaluation of cardiomyopathies (47/1000; 5%). In a subanalysis, it was possible to identify that most patients were assessed on an outpatient basis (58.42%). Conclusion Cardiac magnetic resonance has been routinely performed in clinical practice, either on an outpatient or emergency/inpatient basis, and myocardial ischemia represented the main indication, followed by investigation of myocarditis, arrhythmogenic right ventricular dysplasia and myocardial viability. .

Objetivo Avaliar e descrever as indicações, os principais diagnósticos e os achados de imagem de ressonâncias magnéticas cardíacas realizadas na prática clínica. Materiais e Métodos Estudo descritivo e retrospectivo dos exames de ressonância magnética cardíaca realizados em um hospital e uma clínica particulares do município de Niterói, RJ, no período de maio de 2007 a abril de 2011. Resultados Um total de 1000 exames foi incluído, com pacientes apresentando média de idade de 53,7 ± 16,2 anos e predomínio no sexo masculino (57,2%). A maioria das indicações foi para pesquisa de isquemia miocárdica com estresse farmacológico (507/1000; 51%), que teve resultado positivo em 36,2% das avaliações. A pesquisa de miocardite (140/1000; 14%) foi a segunda indicação mais frequente, com resultados positivos em 63,4% dos casos. Estas duas principais indicações foram seguidas de avaliação de arritmias (116/1000; 12%), viabilidade miocárdica (69/1000; 7%) e cardiomiopatias diversas (47/1000, 5%). Em uma subanálise, foi possível identificar que a grande maioria dos exames foi realizada pela via ambulatorial (58,42%). Conclusão A ressonância magnética cardíaca está sendo realizada de rotina na prática clínica, tanto via ambulatorial ou pela via emergêncial/intra-hospitalar, e a pesquisa de isquemia miocárdica foi a principal indicação, seguida de miocardite, displasia arritmogênica do ventrículo direito e viabilidade miocárdica. .

Estratégia diagnóstica no paciente com dor torácica. Parte 2: diagnóstico de síndrome coronária aguda / Diagnostic techniques for patients with acute chest pain. Part 2: the diagnosis of acute coronary syndrome

A abordagem diagnóstica da dor torácica no departamento de emergencia permanece um grande desafio. A avaliação inicial, com história clínica, exame clínico, eletrocardiograma e marcadores bioquímicos de dano miocárdio, infelizmente, apresenta limitações, sobretudo nos pacientes que apresentam eletrocardiograma e marcadores bioquímicos normais. Novas modalidades diagnósticas, como a ressonância cardiovascular e a tomografia computadorizada com múltiplos detectores, melhoraram a estratificação de pacientes com dor torácica. As recentes inovações tecnológicas da ressonância cardiovascular e, sobretudo, da tomografia computadorizada com múltiplos detectores facilitaram seu uso e melhoraram sua acurácia. Nesse artigo revisamos as estratégias disponíveis para conciliar rapidez e eficiência na abordagem de pacientes com dor torácica.